Доводимо до відома! З 01.04.2020р. КНП "ХОКЛ" ХОР працює по п'ятиденному робочому графіку з двома вихідними: субота і неділя!
Карбункул нирки є достатньо різкою патологією серед вагітних. Результати досліджень свідчать, що захворювання нирок обтяжує перебіг вагітності у 3-17% жінок, але лише у 3% випадків призводить до карбункулу нирки.
Додаткові причини що призводять до розвитку даної патології:
Карбункул нирки – гнійно-некротичний процес в кірковій частині нирки з утворенням обмеженого інфільтрату у вигляді піраміди, вершина якої направлена до її порожнинної системи. При агресивному перебігу гнійний вміст проривається в лоханку, паранефральні тканини, черевну порожнину. Серед основних збудників виділяють кишкову палочку та стафілокок, які є етіологічним чинником 70% всіх випадків.
Карбункул нирки може з’явитись , як первинне захворювання внаслідок масивної бактеріальної інвазії з віддаленого гнійного вогнища або без нього, а також в разі неадекватної схеми антибактеріальної терапії. При цьому утворюється бактеріальний тромб у великій судині кіркового шару нирки або в декількох не великих судинах, розташованих поруч. Окрім того, розвитку захворювання сприяє не повне перекриття емболом гілки ниркової артерії з наступним приєднанням інфекції, що надалі може призвести до некрозу. Згідно сучасним уявленням,захворювання нирок при вагітності є багатофакторним, але провідна роль належить порушенням уродинаміки і гемодинаміки, що з’явились при вагітності на фоні зміни гормонального статусу і компресорних факторів, хронічний пієлонефрит, сечокам’яна хвороба та інші.
Карбункул може бути різних розмірів від декількох міліметрів до величини курячого яйця. Найчастіше локалізується в одній нирці переважно правій у її верхньому сегменті.
Клінічні прояви у випадку якщо уродинаміка при виникненні гнійно-некротичного вогнища не порушена, то симптоми подібні плином звичайного інфекційного процесу:
рясне потовиділення;
озноб;
тахікардія;
підвищення температури (до 40 градусів);
нудота;
тахіпноє;
блювота;
метеоризм.
Слід особливо відзначити, що в першу добу формування карбункула ознаки порушення сечовипускання у пацієнта повністю відсутні.
Лікування карбункула - хірургічне. Показана негайна операція: люмботомія, декапсуляція. Характер операції залежить від змін, які виявляють під час огляду нирки, загального стану хворого та функції іншої нирки. Над порожниною карбункула розтинають його оболонку і конусоподібно вирізають карбункул. При значному руйнуванні нирки видаляють її полюс або виконують нефректомію. Одночасно з хірургічним втручанням проводять антибактеріальну та дезінтоксикаційну терапію.
Профілактика полягає в ліквідації вогнищ інфекції.
До вашої уваги клінічний випадок №1
10.04. 23:55 Бригадою сан. авіації в ПІТ обласної клінічної лікарні міста Х. було доставлено вагітну 19 років з центральної районої лікарні міста Ц. З діагнозом: Вагітність 32-33 тижнів. Загроза передчасних пологів. Синусова тахікардія.
Зі скаргами на загальну слабкість, серцебиття, біль внизу живота, загруднину біль, підйоми температури тіла до 37, 9 °C.
Температура тіла при огляді 36,8 °C. Пульс-100 ударів за хв.
Вважає себе хворою з 06.04 відколи почала відчувати недомагання та відмічати підйоми температури тіла одноразово до 37,4 °C, 8.04 була госпіталізована до ЦРЛ міста Ц. зі скаргами на болі внизу живота і поперековій ділянці. Хворій призначають: Гініпрал 2,0 + Sol. Na Cl 200 ml 0,9%. Профілактику РДС плоду : Дексаметазон 6мг. Викликають чергового терапевта який призначає верапаміл в\в і у зв’язку з відсутністю ефекту викликано сан. авіацію. Прийнято рішення про транспортування пацієнтки до обласної лікарні.
При об’єктивному огляді у обласній лікарні : Загальний стан середнього ступеню тяжкості. Шкіра та видимі слизові блідо-рожевого кольору з сіруватим відтінком. Матка в нормальному тонусі. Симптом «поколачування» негативний, серцебиття плоду на рівні 150 уд/хв., за даними кардіотокографії. Ps – 130 уд/хв. Температура 36,8 гр. за цельсієм, ЧД- 18 разів/хв., АТ- 80/50 мм.рт.ст. По ЕКГ – синусова тахікардія(ЧСС – 145 уд/хв.).
Загальні клінічні та біохімічний аналіз крові в межах норми.
УЗД нирок від 11.04.16г- Описане утворення у верхній третині правої нирки 1,5 *1см. Помірні зміни структури лівої нирки – гемангіома?
11.04 10:30 Огляд ПІТі ВРІТ
На момент огляду: Стан хворої середнього ступеню тяжкості, скарги на загальну слабкість, задишку при найменшому фізичному навантаженні, серцебиття, біль в поперековому відділі. Задишка обумовленна епізодами тахіпное.
При огляді симптом покалачування справа різко позитивний, зліва негативний.
Діагноз: Вагітність 32-33 тижнів. Синусова тахікардія. Гестаційний пієлонефрит?
Рекомендовано:
Консультація уролога від 11.04
Діагноз: Новоутворення правої нирки.
Рекомендовано: МРТ нирки.
МР-томографія від 13.04.16г-висновок: картина більш характерна для 2-х сторонього гострого пієлонефриту, перинефриту справа, не виключено формування абсцессу правої нирки.
Аналіз сечі за Нечипоренко від 12.04.16 л-202500 , е-3700 , ц-30 .
12.04 22:20 Спільний огляд зав. урологічним відділеням та зав. ВПВ, чергового реаніматолога.
Гострий запальний процес правої нирки. Апостематоз лівої нирки? Карбункул?
Рекомендовано: Змінити а/б терапію, повторити УЗД ОМТ в динаміці, зібрати консиліум на предмет можливого оперативного втручання на правій нирці.
12.04 22:25 Спільний огляд зав. ВПВ, чергового реаніматолога, чергового акушер-гінеколога, лікаря ПІТа . АТ-120/60 мм.рт.ст., пульс- 126 уд. за хв, температура-37,0 градусів цельсія, сатурація без кисню 91%, ЧД- 22 рази за хв.
Вагітність 32-33 тижнів. Апостематоз лівої нирки? Карбункул правої нирки? Сепсис?
Рекомендовано:
- Контроль УЗД нирок в динаміці, при негативній УЗ-картині вирішити питання про подальшу тактику ведення хворої.
- АБ-терапія: Левофлоксацин 500,0 2р/д, в/в
- С-реактивний білок
- Контроль заг. аналіз крові + Лейкоцитарна формула, контроль сечовини, креатиніна
- Заг. аналіз сечі
- Продовжити лікування в умовах ПІТ
13.04 6:40 Черговий акушер-гінеколог
АТ-100/60 мм.рт.ст., пульс- 120 уд. за хв, температура-37,3 градусів цельсія, сатурація без кисню 94%, ЧД- 22 рази за хв.
13.04 13:00 Враховуючи відсутність ефекту від проведеної терапії( температура тіла від 37 до 38 гр. цельсію на фоні максимальної антибактеріальної терапії) показано оперативне втручання в ургентному порядку.
С-реактивний білок від 13.04. - 257,2 мг/л
Діагноз до операції: Гострий правобічний пієлонефрит. Карбункул правої нирки . Уросепсис. Вагітність 32-33 тижнів. Загроза передчасних пологів.
Права нирка покрита апостемами розмірами від 2 до 5 мм. У середній третині нирки по передній поверхні апостеми с тенденцією до злиття розмірами 4 на 3 см-карбункул. Виконана декапсуляція нирки. Взятий посів гнійного виділяємого на бакпосів та чутливість до антибіотиків. Карбункул пропунктовано в декількох місцях – гною не отримано .
Післяопераційний період пацієнтка продовжила в ПІТ. Через 7 днів в задовільному стані переведена в ВПВ ХОКЛ де протягом 6 днів продовжила стаціонарне спостереження(22.04-28.04) 28.04 Була виписана додому, рекомендациї дані. Пологи в термін через природні пологові шляхи
Висновки: Масивна антибактеріальна терапія, навіть самими сучасними препаратами, не призводить до виліковування вагітних з карбункулом нирки без розтину і дренування гнійного вогнища. Постановка діагнозу карбункул нирки потребує негайного оперативного втручання.
Клінічний випадок № 2
02.08. 13:37 До ВПВ обласної клінічної лікарні міста Х. було доставлено вагітну 19 років з міської клінічної лікарні. З діагнозом: Вагітність 24-25 тижнів. Хронічний пієлонефрит, фаза загострення. Стан після оперативного лікування карбункулу правої нирки
При поступленні скарги на загальну слабкість, біль внизу живота , підйоми температури тіла до 38, 1 °C з 30.07 була доставлена до ЦМЛ звідки на подальше лікування направлена до ВПВ ХОКЛ.
Температура тіла при огляді 37,4 градусів цельція. Пульс-98 ударів за хвилину.
Вважає себе хворою з 30.07 відколи почала відмічати підйоми температури тіла, 1.08 була госпіталізована до ЦМЛ Надалі вагітна отримувала антибактеріальну терапію: Цедоксим 200 мл 2 р/д, а також Канефрон 2таб 3р/д.
Враховуючи стан після оперативного лікування карбункулу нирки було вирішено транспортувати її на 3 рівень надання медичної допомоги до ВПВ ОКЛ.
Загальний клінічний аналіз крові та біохімічний аналіз крові в межах норми.
Аналіз сечі за Нечипоренко від 3.08.16 л-55000 е-3500 ц-0
Біохімія крові: від 03.08. білірубін заг.-4,7 мкмоль/л, прямий - 0 мкмоль/л, непрямий -4,7 мкмоль/л, тимоловаи проба -2,0 Од, АлТ -7,2 ммоль/ч*л, сечовина - 3,5 ммоль/л, креатинін - 57,0 мкмоль/л., заг. білок-66,6 г/л.
С-реактивний білок від 4.08. - 40,5 мг/л,
УЗД нирок і сечового міхура від 3.08. Заключення: УЗ-ознаки загострення правосторонього пієлонефриту, вогнищевої зоны в с/з правої нирки (без динаміки росту).
МРТ органів черевної порожнини від 4.08.
Заключення: Стан після декапсуляції парвої нирки, ознаки хронічного правосторонього пієлонефриту, помірної пієлоектазії правої нирки.
Лікування: ЛФК, школа відповідальних батьків, актограмма, позиційна терапія, протианемічна дієта, отримала курс лікування Європенем 1,0 на 100 мл 0,9% NaCl в/в капельно N6, р-р Димедрола 1*10 в/м N2; приймає Фосфорал 3,0 №3 внутрь, надалі 1 раз на 7 днів до пологів.
Уролог 3.08.16 Паранефрит справа. Стан після оперативного лікування. Рекомендовано МСКТ с підсиленям.
Заг. аналіз сечі від 8.08.16 кількість 50 мл, прозор, цвет соломянно-жовтий, п.в.-1002 , рН- 8,0, білок--, цукор --, л-1-2 , епіт.- перехід. єдин.
Аналіз сечі за Нечипоренко від 8.08.16 л-600, е-0, ц-0
Аналіз сечі за Нечипоренко від 15.08.16 Л-100/мл, е-(-), цил - (-).
С-реактивний білок:
від 6.08.16 17.8 мг/л,
від 9.08.16 - 2,8 мг/л,
від 15.08.16 - 1,8мг/л
16.08 Пацієнтка з поліпшеням була виписана додому рекомендації дані.
Висновки:
У більшості вагітних із захворюваннями сечостатевої системи клінічні прояви карбункулу нирки «стерті», тому для встановлення та верифікації діагнозу важливу роль відіграє правильно зібраний анамнез та вчасне виявлення мікросимптомів у поєднані із сучасними методами діагностики. Вагітні із захворюванням сечостатевої системи потребують динамічного нагляду та ефективного, раціонального лікування.
Література:
1.Петричко М.И., Чижова Г.Б. Инфекции мочеполовой системы у беременных женщин.- Новосибирск: Наука. – 2002. – 268с.
Заболотна Ж.А. лікар акушер-гінеколог,
зав. відділенням патології вагітності Херсонської обласної клінічної лікарні.