Карбункул нирки є достатньо різкою патологією  серед вагітних. Результати досліджень свідчать, що захворювання нирок обтяжує перебіг вагітності у 3-17% жінок, але лише у 3% випадків призводить до карбункулу нирки.

Додаткові причини що призводять до розвитку даної патології:

• Вплив прогестерону під час вагітності,
• Фізіологічні зміни сечовидільної системи під час вагітності та механічний вплив на неї вагітної матки,
• Несвоєчасність та неадекватність антибактеріальної терапії,
• Пізнє звернення або самолікування,
• Відсутність виражених клінічних проявів

Карбункул нирки – гнійно-некротичний процес в кірковій частині нирки  з утворенням обмеженого інфільтрату у вигляді піраміди, вершина якої направлена до її порожнинної системи. При агресивному перебігу гнійний вміст проривається в лоханку, паранефральні тканини, черевну порожнину. Серед основних збудників виділяють кишкову палочку та стафілокок, які є етіологічним чинником  70% всіх випадків.

Карбункул нирки може з’явитись , як первинне захворювання внаслідок масивної  бактеріальної інвазії з віддаленого гнійного вогнища або без нього, а також в разі неадекватної схеми антибактеріальної терапії.    При цьому утворюється бактеріальний тромб у великій судині кіркового шару нирки або в декількох не великих судинах, розташованих поруч.  Окрім того, розвитку захворювання сприяє не повне перекриття емболом  гілки ниркової артерії з наступним приєднанням  інфекції, що надалі може призвести до некрозу. Згідно сучасним уявленням,захворювання нирок при вагітності є багатофакторним, але провідна роль належить порушенням уродинаміки і гемодинаміки, що з’явились при   вагітності на фоні зміни гормонального статусу і компресорних факторів, хронічний пієлонефрит, сечокам’яна хвороба  та інші.

Карбункул може бути різних розмірів від декількох міліметрів до величини курячого яйця. Найчастіше локалізується в одній нирці переважно правій у її верхньому сегменті.

Клінічні  прояви у випадку якщо уродинаміка при виникненні гнійно-некротичного вогнища не порушена, то симптоми подібні плином звичайного інфекційного процесу:

  рясне потовиділення;

  озноб;

  тахікардія;

  підвищення температури (до 40 градусів);

  нудота;

  тахіпноє;

  блювота;

  метеоризм.

Слід особливо відзначити, що в першу добу формування карбункула ознаки порушення сечовипускання у пацієнта повністю відсутні.

Лікування карбункула - хірургічне. Показана негайна операція: люмботомія, декапсуляція. Характер операції залежить від змін, які виявляють під час огляду нирки, загального стану хворого та функції іншої нирки. Над порожниною карбункула розтинають його оболонку і конусоподібно вирізають карбункул. При значному руйнуванні нирки видаляють її полюс або виконують нефректомію. Одночасно з хірургічним втручанням проводять антибактеріальну та дезінтоксикаційну терапію.

Профілактика полягає в ліквідації вогнищ інфекції.

До вашої уваги клінічний випадок №1

10.04.  23:55  Бригадою сан. авіації в ПІТ обласної клінічної лікарні міста Х. було доставлено вагітну 19 років   з центральної районої лікарні міста Ц.  З діагнозом: Вагітність 32-33 тижнів. Загроза передчасних пологів. Синусова тахікардія.

Зі скаргами на загальну слабкість, серцебиття, біль внизу живота, загруднину біль, підйоми температури тіла до 37, 9 °C.

Температура тіла при огляді  36,8 °C. Пульс-100 ударів за хв.

Вважає себе хворою з 06.04 відколи почала відчувати недомагання та відмічати підйоми температури тіла одноразово до 37,4 °C,  8.04 була госпіталізована до ЦРЛ міста Ц. зі скаргами на болі внизу живота і поперековій ділянці. Хворій призначають: Гініпрал 2,0 + Sol. Na Cl  200 ml 0,9%. Профілактику РДС плоду : Дексаметазон 6мг. Викликають чергового терапевта який призначає верапаміл в\в і у зв’язку з відсутністю ефекту викликано сан. авіацію. Прийнято рішення про транспортування пацієнтки до обласної лікарні.

При об’єктивному огляді у обласній лікарні : Загальний стан середнього ступеню тяжкості. Шкіра та видимі слизові блідо-рожевого кольору з сіруватим відтінком. Матка в нормальному тонусі. Симптом «поколачування» негативний, серцебиття плоду на рівні 150 уд/хв., за даними кардіотокографії.  Ps – 130 уд/хв. Температура 36,8 гр. за цельсієм, ЧД- 18 разів/хв., АТ- 80/50 мм.рт.ст. По ЕКГ – синусова тахікардія(ЧСС – 145 уд/хв.).  

Загальні клінічні та біохімічний аналіз крові в межах норми.

УЗД нирок від 11.04.16г- Описане утворення у верхній третині правої нирки 1,5 *1см. Помірні зміни структури лівої нирки – гемангіома?

   11.04 10:30 Огляд ПІТі ВРІТ

На момент огляду: Стан хворої середнього ступеню тяжкості,  скарги на загальну слабкість, задишку при найменшому фізичному навантаженні, серцебиття, біль в поперековому відділі. Задишка обумовленна епізодами тахіпное.

При огляді симптом покалачування справа різко позитивний, зліва негативний.

Діагноз: Вагітність 32-33 тижнів. Синусова тахікардія. Гестаційний пієлонефрит?

Рекомендовано:

• ЕХО КС
• УЗД нирок; с/б плоду
• ЕКГ в динаміці
• Консультація кардіолога
• Сеча за Нечипоренко(12.04)
• Лейкоцитарна формула(12.04)
• Після дообстеження консультація уролога, нефролога.
• Рясне пиття
• Позиційна терапія

Консультація уролога від 11.04

Діагноз:  Новоутворення правої нирки.

Рекомендовано: МРТ нирки.

МР-томографія від 13.04.16г-висновок: картина більш характерна для 2-х сторонього гострого пієлонефриту, перинефриту справа, не виключено формування  абсцессу правої нирки.

Аналіз сечі за Нечипоренко від 12.04.16  л-202500 , е-3700 , ц-30 .

12.04 22:20 Спільний огляд зав. урологічним відділеням та зав. ВПВ, чергового реаніматолога.

Гострий запальний процес правої нирки. Апостематоз лівої нирки? Карбункул?

Рекомендовано: Змінити а/б терапію, повторити УЗД ОМТ в динаміці, зібрати консиліум на предмет можливого оперативного втручання на правій нирці.

12.04 22:25 Спільний огляд  зав. ВПВ, чергового реаніматолога, чергового акушер-гінеколога, лікаря ПІТа . АТ-120/60 мм.рт.ст., пульс- 126 уд. за хв, температура-37,0 градусів цельсія, сатурація без кисню 91%, ЧД- 22 рази за хв.

Вагітність 32-33 тижнів. Апостематоз лівої нирки? Карбункул правої нирки? Сепсис?

Рекомендовано:

- Контроль УЗД нирок в динаміці, при негативній УЗ-картині вирішити питання про подальшу тактику ведення хворої.

- АБ-терапія: Левофлоксацин 500,0 2р/д, в/в

- С-реактивний білок

- Контроль заг. аналіз крові + Лейкоцитарна формула, контроль сечовини, креатиніна

- Заг. аналіз сечі

- Продовжити лікування в умовах ПІТ

13.04 6:40 Черговий акушер-гінеколог

АТ-100/60 мм.рт.ст., пульс- 120 уд. за хв, температура-37,3 градусів цельсія, сатурація без кисню 94%, ЧД- 22 рази за хв.

 13.04 13:00 Враховуючи відсутність ефекту від проведеної  терапії( температура тіла від 37 до 38 гр. цельсію на фоні максимальної   антибактеріальної терапії) показано оперативне втручання в ургентному порядку.

С-реактивний білок від 13.04. - 257,2 мг/л

Діагноз до операції: Гострий правобічний пієлонефрит. Карбункул правої нирки . Уросепсис. Вагітність 32-33 тижнів. Загроза передчасних пологів.

Права нирка покрита апостемами розмірами від 2 до 5 мм. У середній третині нирки по передній поверхні апостеми с тенденцією до злиття розмірами 4 на 3 см-карбункул. Виконана декапсуляція нирки. Взятий посів гнійного виділяємого на бакпосів та чутливість до антибіотиків. Карбункул пропунктовано в декількох місцях – гною не отримано .

Післяопераційний період пацієнтка продовжила в ПІТ.  Через 7 днів в задовільному стані переведена в ВПВ ХОКЛ де протягом 6 днів продовжила стаціонарне спостереження(22.04-28.04) 28.04 Була виписана додому, рекомендациї дані. Пологи в термін через природні пологові шляхи

 Висновки:  Масивна антибактеріальна терапія,  навіть самими сучасними препаратами,  не   призводить до виліковування вагітних з  карбункулом  нирки без   розтину і дренування гнійного вогнища.   Постановка діагнозу карбункул нирки потребує негайного оперативного втручання.

Клінічний випадок № 2

02.08.  13:37 До ВПВ обласної клінічної лікарні міста Х. було доставлено вагітну 19 років   з міської клінічної лікарні.  З діагнозом: Вагітність 24-25 тижнів. Хронічний пієлонефрит, фаза загострення. Стан після оперативного лікування карбункулу правої нирки

При поступленні скарги на загальну слабкість, біль внизу живота , підйоми температури тіла до 38, 1 °C  з 30.07 була доставлена до ЦМЛ звідки на подальше лікування направлена до ВПВ ХОКЛ.

Температура тіла при огляді  37,4 градусів цельція. Пульс-98 ударів за хвилину.

Вважає себе хворою з 30.07 відколи почала відмічати підйоми температури тіла, 1.08  була госпіталізована до ЦМЛ Надалі вагітна отримувала антибактеріальну  терапію: Цедоксим 200 мл 2 р/д, а також  Канефрон 2таб  3р/д.

Враховуючи стан після оперативного лікування карбункулу нирки було вирішено транспортувати її на 3 рівень надання медичної допомоги до ВПВ ОКЛ.

Загальний клінічний аналіз крові та біохімічний аналіз крові в межах норми.

Аналіз сечі за Нечипоренко від   3.08.16      л-55000  е-3500  ц-0

Біохімія крові: від 03.08. білірубін заг.-4,7  мкмоль/л, прямий - 0 мкмоль/л, непрямий -4,7   мкмоль/л, тимоловаи проба -2,0 Од, АлТ -7,2 ммоль/ч*л, сечовина - 3,5 ммоль/л,  креатинін - 57,0 мкмоль/л., заг. білок-66,6 г/л.

С-реактивний білок від 4.08. -  40,5 мг/л,  

УЗД нирок і сечового міхура від  3.08.  Заключення: УЗ-ознаки загострення  правосторонього пієлонефриту, вогнищевої зоны в с/з правої нирки (без динаміки росту).

МРТ органів черевної порожнини від 4.08.

Заключення: Стан після декапсуляції парвої нирки, ознаки  хронічного правосторонього пієлонефриту, помірної пієлоектазії правої нирки.

Лікування: ЛФК, школа відповідальних батьків, актограмма, позиційна терапія, протианемічна дієта, отримала курс лікування Європенем 1,0 на 100 мл 0,9% NaCl в/в капельно N6, р-р Димедрола 1*10 в/м N2; приймає Фосфорал 3,0 №3 внутрь, надалі 1 раз на 7 днів до пологів.

Уролог 3.08.16  Паранефрит справа. Стан після оперативного лікування.  Рекомендовано МСКТ с підсиленям.

Заг. аналіз сечі  від  8.08.16  кількість 50 мл, прозор, цвет соломянно-жовтий, п.в.-1002 , рН- 8,0, білок--, цукор --,  л-1-2 , епіт.- перехід. єдин.

Аналіз сечі за Нечипоренко від  8.08.16 л-600, е-0, ц-0

Аналіз сечі за Нечипоренко від  15.08.16 Л-100/мл, е-(-), цил - (-).

С-реактивний білок:

від 6.08.16  17.8 мг/л,

від  9.08.16 - 2,8 мг/л,

від 15.08.16 - 1,8мг/л

16.08 Пацієнтка з поліпшеням була виписана додому рекомендації дані.

Висновки:

У  більшості вагітних із захворюваннями сечостатевої системи клінічні прояви карбункулу нирки «стерті», тому для встановлення та верифікації діагнозу важливу роль відіграє правильно зібраний анамнез та вчасне виявлення мікросимптомів у поєднані із сучасними методами діагностики. Вагітні із захворюванням сечостатевої системи потребують динамічного нагляду та ефективного, раціонального лікування.    

Література:

1.Петричко М.И., Чижова Г.Б.  Инфекции  мочеполовой  системы  у беременных  женщин.- Новосибирск: Наука. – 2002. – 268с.

2. Давлатян А.А., Морозов Д.В., Аль-Курди И.М.  Хирургическая  тактика  при  осложненных  формах  острого  пиелонефрита у беременных.  //Урология. – 2001. — №2. – С.10-13.
3. Иремашвили В.В.  Инфекции   мочевыводящих   путей.  Современный  взгляд  на проблему. //Русский  медицинский  журнал. – 2007. – 15.29:2231-2236.
4. Hill J.B.  Sheffield J.D. Acute  pyelonephritis in  pregnancy. //obstet. Jynecol.-2005.-vol.105. №1,-Р. 18-23.

Заболотна Ж.А. лікар акушер-гінеколог,
зав. відділенням  патології вагітності Херсонської обласної клінічної лікарні.

• допологове