Короленко Галина Олександріва - лікар Вищої категорії, завідувач відділенням, головний експерт ДОЗ з гастроентерології, голова осередку гастроентерологів Херсонської області;

По данным статистики гастроэнтерологических заболеваний по Украине

В амбулаторной практике дисбиозом страдает

• 89% взрослого населения
• около 25% детей до 1 года,
• 75% детей до года на искуственном вскармливании
• 80-90 % патологии органов пищеварения ассоциируется с дисбиозом кишечника

В стационарах:

20 - 25% пациентов, принимающих   антимикробные препараты

В МКБ-10 рубрика «дисбактериоз» отсутствует.

Можно шифровать как K63 – другие уточненные болезни органов пищеварения или А04

дисбиозы кишечника различной локализации могут определять развитие или влиять на течение:

• гиперхолестеринемии,
• коагулопатий,
• поражений суставов и системных заболеваний соединительной ткани,
• злокачественных новообразований желудка, толстой кишки, молочной железы,
• нарушений водно-солевого, углеводного и пуринового обмена,
• острой мезентериальной ишемии,
• спонтанного бактериального перитонита,
• печеночной энцефалопатии,
• синдрома «трансплантат против хозяина».
• наличие дисбиотических нарушений может способствовать появлению нарушений менструального цикла и бесплодия,
• снижению эффективности гормональных противозачаточных средств, приводить к преждевременным родам, неонатальной анемии и кахексии,  а также прогрессированию кариеса.

Микробиота кишечника взрослого человека

• Количество видов микробиоты человека от 10 до 30 тыс, штамов – 70 тысяч.
• Микробиота человека имеет выраженный индивидуальный характер и различается как на видовом, так и на штамовом уровне.
• Внутривидовые различия среди штамов достигают 25% и более их генома.

Состав кишечной микрофлоры

Совокупность всех геномов кишечной микробиоты - «кишечный микробиом».

Колличество микроорганизмов в разных отделах ЖКТ варирует: в желудке и двенадцятиперстной кишке местится 101–103 бактерий/г, в толстой кишке (ТК) — ​1011–1012/г

 На сегодня установлено  около 50 типов бактерий,из которых 10 живут в толстом кишечнике.

Среди последних доминируют Firmicutes, Bacteroides и Actinobacteria. Факультативние анаэробы составляют < 0,1 % от общего колличества бактерий, которые выявляются в образцах кала.

До 90 % микроорганизмов присутствуют в тех или в других отделах ЖКТ постоянно и принадлежат к основной (резидентной) микробиоте, 10 % составляет факультативная (сопутствующая) флора, и 0,01–0,02 % принадлежит к транзиторним (окончательным) микроорганизмам.

Дисбиоз (дисбактериоз) - не клинический диагноз, а некий клинико-микробиологический синдром, проявляющийся изменением состава и функции кишечного микробиоценоза, а в итоге нарушением нормального симбиоза в системе «человек-микробиота». По существу, дисбиоз – это неспецифическая реакция организма и ассоциированной с ним естественной микрофлоры на негативное действие внешних и внутренних факторов.

Важным проявлением этого состояния является транслокация анаэробной микрофлоры толстой кишки в тонкую. Поэтому в зарубежных странах чаще используют термин «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР). Синдром избыточного бактериального роста – патологический симптомокомплекс, характеризующийся повышением численности анаэробных бактерий в тонкой кишке более 10⁵ в 1мл.  

 причины дисбиоза

Первичный дисбиоз развивается после применения антимикробных средств. В данном случае поражается сама микробиота.

Вторичный дисбиоз связан с тем, что изменяются условия обитания нормофлоры в биотопе вследствие какой-либо болезни хозяина (инфекции, хроническая патология ЖКТ), стресс, неправильное питание, плохая экология, а также после лечения гормонами, иммунодепрессантами, лучевой терапии, операции. В итоге в биотопах снижается численность полезных микроорганизмов и, напротив, в составе микробиоценозов возрастает концентрация условно-патогенных представителей (так называемых микробов-оппортунистов).

В Украине свыше 70% населения имеют признаки дисбиоза из-за бесконтрольного использования антимикробных препаратов, наличия в продуктах бактерицидных консервантов, плохой  экологии.

 Проявления КИШЕЧНОГО ДИСБИОЗА выражаются в патологии пищеварения, снижении детоксикационной функции печени, гнойно-септических и других инфекционных заболеваниях, в аллергизации и онкогенизации организма.

ААД развивается у 5 - 7% пациентов, получивших антибиотикотерапию.

По другим данным, ААД встречается приблизительно у 5-10% пациентов, получавших ампициллин,

10-25% - комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой,

15-20% - цефиксим и другие антибиотики

70 - 76% всех случаев ААД вызваны Clostridium difficile.

Другими микроорганизмами, вызывающими ААД могут быть Clostridium erfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonela spp., Candida spp.

Клинические проявления дисбиоза

-  диспептический синдром, характеризующийся аэрофагией, отрыжкой, тошнотой, изжогой, срыгиваниями и рвотой, урчанием в кишечнике, металлическим вкусом во рту и метеоризмом, в тяжелых случаях может привести к аритмии.

-  диарейный синдром, проявляющийся при усиленном брожении светлым с кислым запахом, кашицеобразным или жидким пенистым стулом; при выделении в высоких титрах протея – пенистым с резко неприятным запахом, желто-зеленым, иногда с прожилками крови стулом, учащенным до 6–8 раз в сутки; при наличии в кишечнике синегнойной палочки стулом со специфическим запахом и прожилками сине-зеленого гноя; при ассоциативном дисбактериозе учащенным до 10–12 раз в сутки водянистым стулом.

 - болевой синдром, выражающийся монотонными тянущими или распирающими болями в животе, усиливающимися во второй половине дня.

При длительной антибактериальной терапии

аноректальный синдром, проявляющийся тупой болью в аноректальной области, зудом и жжением в области ануса и промежности, тенезмами.

 - интоксикационный синдром, характеризующийся вялостью, снижением аппетита, субфебрилитетом.

-  синдром нарушенного кишечного всасывания, отражением которого служат медленное нарастание массы тела, клинические признаки дефицита железа, кальция и  витаминов; при нарушении всасывания моносахаров – развитие бродильной диспепсии, жиров – стеатореи.

- синдром витаминной недостаточности, (вит. гр В)

Диагностика дисбиоза толстой кишки

Лабораторная:

 Бактериологическое исследование кала – анализ кала на дисбактериоз ( приоритетный метод), определяет достаточно широкий спектр условно-патогенной микрофлоры и снижение уровня нормальных симбионтов (оценивается характер микрофлоры только толстой кишки) с посевом на чувствительность к А/Б.

Микроскопия фекального мазка.

кал собирается в стерильную баночку, быстро доставляется в лабораторию, до посева хранится в холодильнике не более 4 часов

Степени дисбиоза:

1 степень (латентная, компенсированная форма) – характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества эшерихий). Бифидо- и лактофлора не изменена. Как правило, кишечной дисфункции не наблюдается.

2 степень (субкомпенсированная форма) – на фоне незначительного снижения содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения эшерихий и увеличение популяционного уровня группы условно-патогенных бактерий, псевдомонад и грибов рода Candida.

3 степень – значительно сниженный уровень бифидофлоры в сочетании со снижением содержания лактофлоры и резким изменением количества эшерихий. Вслед за снижением уровня бифидофлоры нарушается состав микрофлоры кишечника, создаются

условия для проявления агрессивных свойств условно-патогенных микроорганизмов.

4 степень – отсутствие бифидофлоры, значительное уменьшение количества лактофлоры и изменение содержания кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание числа облигатных, факультативных и не характерных для здорового человека видов условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях.

Алгоритм лечения ААД

 пищевой рацион с ограничением больших количеств углеводов (сахара, сладких фруктов и ягод, кондитерских изделий, меда,  молока, белокочанной капусты, бобовых, кваса, пива).

• Регидратация и дезинтоксикация
• Этиотропная терапия (отмена АБ, верификация патогенных штаммов)
• Сорбционная терапия – элиминация микробных тел и их токсинов (смекта, энтеросорбенты)
• Восстановление микробной экосистемы (пребиотики, пробиотики)
• Фекальная трансплантация.

Профилактика дисбиоза

Рациональное назначение антибактериальных средств с учетом характера заболевания и чувствительности бактерии-возбудителя.

По возможности отказ от назначения  широкоспектральных антибиотиков,  особенно активных против анаэробных микроорганизмов, а также  средств с интенсивной концентрацией в собственной пластинке кишечной стенки.

На период терапии антибактериальными средствами рекомендуется  пищевой рацион с ограничением больших количеств углеводов.

В группах риска (пожилой возраст, госпитализация, иммунодефицитные состояния) и у пациентов с анамнестическим прецедентом  кандидоза кишечника целесообразно одновременно с антибактериальным средством назначение антимикотика.

Профилактическое применение пробиотиков с доказаной базой, колопротекторов (зафакол).

• Гастро